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    Saúde suplementar: tema muito debatido, mas pouco conhecido

    9 de setembro de 2020

9 de setembro de 2020

Saúde suplementar: tema muito debatido, mas pouco conhecido

Por Gabriel Schulman*

A atenção à saúde é um enorme desafio. Além do atendimento pela Administração Pública, prestado por meio do SUS, um em cada quatro brasileiros possui plano de saúde. São 50 milhões de usuários atendidos com cobertura hospitalar, ambulatorial, odontológica e obstetrícia.

Trata-se de uma modalidade contratual bastante especial e objeto de muitas discussões. Do ponto de vista jurídico, o cenário é desafiador. A legislação é esparsa e abrange tanto leis federais, quanto normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os personagens envolvidos são muitos: operadoras, profissionais de saúde, clínicas, hospitais, laboratórios e usuários.

Quais as coberturas devidas? Como as empresas devem estabelecer suas reservas financeiras? Como se devem fazer os reajustes? Quais os limites de carência? A matéria é complexa e bastante regulada. Para se ter uma ideia, a ANS já editou mais de 400 resoluções, além de portarias e instruções. No meio desse mar legislativo, o curso Seguro Saúde Suplementar da UniSincor, em parceria com a Conhecer Seguros, procura analisar as resoluções mais importantes, de modo a oferecer um guia tanto para atualização de quem já atua na área, quanto para quem está começando neste setor.

A verdade é que a Saúde Suplementar é um tema muito debatido, mas pouco conhecido. De forma sintética é correto afirmar que as discussões judiciais se centram em três eixos de controvérsias: os reajustes, as coberturas e o direito à manutenção no plano. Interferem na resposta a data de contratação, a modalidade contratual e até mesmo de acordo com o tipo de contratante.

Planos anteriores à Lei dos Planos de Saúde, 9.656/1998, conforme compreensão das cortes superiores, são submetidos a um regime diferenciado.

Além do aspecto temporal, os contratos se diferenciam entre seguros e planos de saúde, bem como segundo a extensão geográfica, tipo de cobertura e forma de contratação. Essas distinções podem trazer implicações jurídicas relevantes.

Seguros de saúde usualmente adotam reembolso e não apresentam rede credenciada, ao passo que os planos de saúde sim. Os planos são firmados com base nos chamados planos individuais ou familiares, por meio de entidades de classe, como sindicatos e associações nos planos coletivos por adesão, ou ainda aos sócios e empregados. Para se ter uma ideia do impacto jurídico das distinções, vale lembrar que contratos empresariais com mais de 30 empregados apresentam regras de isenção de carência. Planos de saúde empresariais com menos de 30 empregados devem seguir um padrão específico de reajuste, fundado no pool de risco de todos os contratos dessa modalidade.

Em relação à manutenção do contrato, usualmente há uma utilidade marginal inversa, ou seja, para o usuário o contrato se torna “cada vez mais” essencial, ao passo que para a operadora, os cursos se incrementam no tempo. Esta circunstância traz à tona o debate em torno da manutenção do contrato, assegurada nos planos individuais, salvo nas hipóteses de fraude ou descumprimento do contrato, ainda assim, submetido a prazos e procedimentos específicos.

Outro tema interessante neste campo é a carência e a preexistência. A disposições contratual de carência suspende temporariamente parte da vigência do contrato, subtraindo determinada cobertura. A preexistência, por seu turno, impede o acesso a um tratamento específico diante da circunstância de o paciente apresentar um quadro, anterior à contratação, da qual já tenha conhecimento. A carência e a preexistência são submetidas a um extenso regime, que disciplina o procedimento para sua discussão, isenções de carência e até mesmo a possiblidade de cobrança de valor adicional em caso de doença ou lesão preexistente.

Para dar conta de todas essas questões, foi criado o curso sobre Saúde Suplementar. Com exemplos práticos, o curso é voltado para as questões do dia a dia desse campo profissional, capacitando para responder às dúvidas das mais simples, às mais desafiadoras.

É importante também observar que a jurisprudência dessa matéria tem sofrido inúmeras mudanças. Temas como o caráter do Rol da ANS, a possibilidade de reajuste por faixa etária e a própria extensão da cobertura são frequentemente apresentados aos magistrados. O curso conecta o estudante com a legislação, doutrina e jurisprudência recentes, permitindo uma sólida base para atuação profissional.

Dessa maneira, o curso de Saúde Suplementar da Unisincor, em parceria com a Conhecer Seguros, preenche uma importante lacuna e oferece a oportunidade de aprendizado prático. O treinamento é destinado a reguladores de sinistros, corretores de seguros, profissionais de recursos humanos, médicos, advogados, entre outros. Apresenta conteúdo com grande relevância prática e com explicação clara e objetiva para os temas complexos.

* Gabriel Schulman – Doutor em Direito, pela UERJ, mestre e bacharel em Direito, pela UFPR, e especialista em Direito da Medicina, pela Universidade de Coimbra. É advogado, escritor, pesquisador e professor dos cursos de pós-graduação em Seguros e Direito à Saúde da Universidade Positivo (UP), e membro da Comissão de Direito da Saúde da OAB/PR. Também atuou na docência dos cursos de pós-graduação em Direito da Escola Superior da Magistratura Federal do Paraná (ESMAFE), da Escola Superior da Advocacia, da Academia Brasileira de Direito Constitucional, e da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Além de ter sido especialista convocado pela CPI dos Planos de Saúde, da Assembleia Legislativa do Estado do Paraná.